BILAN DE SANTÉ PERSONNEL - CONFIDENTIEL
Nom, Prénom
Date de naissance
Référence
Occupation
Téléphone
E-mail
Adresse complète
Date du dernier examen physique
Raison du dernier examen
Opérations
Maladies
Accidents
Prenez-vous des médicaments (si oui, nom)
Passe temps et sport pratiqués
But
Conditions1
MAUX DE TÊTE
MAUX DE COU
MAUX DE DOS
NERVOSITÉ
HYPERTENSION
IRRITABILITÉ
DOULEUR THORACIQUE
PICOTTEMENT DANS LES BRAS
PICOTTEMENT AUX JAMBES
DOIGTS ENGOURDIS
ORTEILS ENGOURDIS
CONSTIPATION
DIARRHÉE
TÊTE LOURDE
SOUFFLE COURT
Conditions2
FATIGUE
DÉPRESSION
OREILLE RÉSONNE/BOURDONNE
ÉTOURDISSEMENT
PERTE D’ÉQUILIBRE
PERTE DE CONSCIENCE
VARICES
PHLÉBITE
ULCÈRE
PROBLÈME DE FOIE
TROUBLE DIGESTIF
MAUX D’ESTOMAC
ECZÉMA
PSORIASIS
SINUSITE
Conditions3
DIFFICULTÉ À DORMIR
PIEDS FROIDS
MAINS FROIDES
SUEURS FROIDES
FIÈVRE
TROUBLE CARDIAQUE
TROMBOSE
DIABÈTE
TUBERCULOSE
ARTHRITE / ARTHROSE
ASTHME
ANÉMIE
CANCER
J’AI EU UN CANCER
JE SUIS ENCEINTE
JE PORTE UN STÉRILET
Conditions4
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Entreprise
Employé
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